De roep om euthanasie bij dementie

Door: ,

1. Inleiding
Op 11 september 2012 werd bij een vrouw dementie, type Alzheimer, vastgesteld. Op 20 oktober 2012 heeft deze patiënte een euthanasieverzoek ondertekend. Bij het euthanasieverzoek heeft de patiënte een handgeschreven en ondertekende dementieclausule gevoegd. De clausule is later nog gewijzigd. Vanaf juli 2015 verslechterde de toestand van patiënte en op 3 maart 2016 is ze opgenomen in een verpleeghuis. In het intakegesprek heeft de echtgenoot van patiënte het euthanasieverzoek voor het eerst met de verpleeghuisarts besproken. De arts is op basis daarvan haar onderzoek gestart of euthanasie op basis van het euthanasieverzoek en de dementieclausules mogelijk was. Ondanks haar euthanasieverklaring, gaf de vrouw wisselende signalen af. Soms zei ze dat ze wilde sterven en soms zei ze dat ze niet dood wilde. In overleg met de familie besloot de arts uiteindelijk tot levensbeëindiging. Dit besprak ze niet met de zwaar dementerende vrouw. De arts heeft op 22 april 2016 in Den Haag het leven van patiënte beëindigd door toediening van euthanatica. Dit was de aanleiding voor een rechtszaak waarin het Openbaar Ministerie de arts beschuldigt van moord.[1]

2. Oordeel rechtbank en Hoge Raad
De rechtbank was van oordeel dat de arts in het onderhavige geval zorgvuldig heeft gehandeld en dat zij daarom niet strafbaar was. De procureur-generaal stelde cassatie in het belang van de wet in, om de Hoge Raad in staat te stellen enkele rechtsvragen op dit gebied te beantwoorden. Op 21 april 2020 oordeelde de Hoge Raad dat een arts onder bepaalde voorwaarden euthanasie mag verlenen op basis van een eerder schriftelijk verzoek aan een patiënt met vergevorderde dementie. De Hoge Raad beschrijft een aantal uitgangspunten over de mogelijkheid voor een arts om gevolg te geven aan een eerder schriftelijk euthanasieverzoek van een patiënt die lijdt aan vergevorderde dementie.[2] 

3. De wettelijke regeling
De kern van de wettelijke regeling van euthanasie houdt in dat een arts niet strafbaar is als hij het leven van een patiënt beëindigt op diens uitdrukkelijk en ernstig verlangen, mits de arts daarbij voldoet aan enkele zorgvuldigheidsvereisten.[3] Het verzoek van de patiënt moet vrijwillig, weloverwogen en duurzaam zijn. Het verzoek hoeft niet actueel te zijn. Uit art. 2 lid 2 Wet toetsing levensbeëindiging (hierna: Wtl) volgt namelijk dat een arts ook gevolg kan geven aan een eerdere schriftelijke verklaring van een patiënt. Daartoe is vereist dat de patiënt zijn wil niet meer kan uiten. De patiënt moet de schriftelijke verklaring hebben afgelegd toen hij nog tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat was. In die gevallen kan de arts het eerder vastgelegde schriftelijk verzoek, als het voldoet aan de gestelde voorwaarden, beschouwen als overeenstemmend met de actuele wil van de patiënt. 

De procureur-generaal stelt de volgende vraag aan de orde. Kan een arts ook in de situatie waarin de patiënt niet meer in staat is zijn wil te uiten door vergevorderde dementie, gevolg geven aan een eerder vastgelegd schriftelijk verzoek om levensbeëindiging? Deze vraag moet in principe bevestigend worden beantwoord. De wet stelt slechts als eis voor het gevolg geven aan een zodanig verzoek dat de patiënt niet meer in staat is zijn wil te uiten. Er wordt geen onderscheid gemaakt naar de oorzaak daarvan. Uit de wetsgeschiedenis van de Wtl blijkt daarnaast uitdrukkelijk dat de wetgever ook dementie voor ogen had als mogelijke oorzaak van het niet meer kunnen vormen en uiten van een wil. Vereist is aldus dat de patiënt niet meer in staat is een met betrekking tot zijn levensbeëindiging relevante wil te vormen en te uiten. Als niet zonder meer kan worden vastgesteld dat die situatie zich daadwerkelijk voordoet, kan een eerder schriftelijk verzoek niet in de plaats treden van de actuele wil van de patiënt.[4] Een eerder vastgelegd schriftelijk verzoek kan dan hooguit dienen ter ondersteuning of verduidelijking van een actueel verzoek van de patiënt. 

4. Zorgvuldigheidseisen
Slechts een schriftelijk verzoek volstaat niet. De arts moet ook enige zorgvuldigheidseisen in acht nemen. Deze eisen krijgen in de onderhavige situatie – levensbeëindiging naar aanleiding van een eerder schriftelijk verzoek van een nadien door voortgeschreden dementie getroffen patiënt – een eigen invulling. Het gaat hier immers om een bijzondere situatie: de nakoming van de zorgvuldigheidseisen moeten ook compensatie bieden voor het onvermogen van de patiënt om zelf zijn wil te vormen en te uiten. 

4.1 Een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt
De arts moet overtuigd zijn dat de patiënt het verzoek vrijwillig en overwogen heeft gedaan op het moment dat hij nog tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat was. Verder moet de arts vaststellen dat de actuele situatie van de patiënt (mede) is begrepen in het verzoek. De situatie waarin de patiënt niet meer in staat is om zijn wil te vormen en te uiten wat betreft levensbeëindiging door vergevorderde dementie moet dus minimaal in het verzoek zijn inbegrepen. Indien de patiënt wil dat het verzoek ook ingewilligd wordt in gevallen waarin geen sprake is van fysiek en ondraaglijk lijden, moet daarnaast uit het verzoek blijken dat de patiënt zijn (verwachte) lijden aan voortgeschreden dementie als ondraaglijk aanmerkt en aan zijn verzoek ten grondslag legt. De arts moet daarom het verzoek uitleggen om de bedoelingen van de patiënt te achterhalen. De arts moet niet enkel letten op de bewoordingen van het verzoek, maar ook op andere omstandigheden waaruit de bedoelingen van de patiënt kunnen worden afgeleid. Er kunnen onduidelijkheden of tegenstrijdigheden van wezenlijke aard zijn, waardoor geen gevolg kan worden gegeven aan het verzoek. De arts moet daarnaast de actuele situatie zorgvuldig vaststellen en beoordelen, zodat hij in staat is die actuele situatie te vergelijken met de situatie waarop het verzoek betrekking heeft. Er kunnen bijvoorbeeld uitingen of gedragingen van de patiënt zijn waaruit moet worden afgeleid dat de daadwerkelijke gesteldheid van de patiënt niet overeenkomt met de in het verzoek voorziene situatie.

Deze laatste eis brengt mee dat de arts bedacht moet zijn op met het verzoek om levensbeëindiging strijdige contra-indicaties uit de periode nadat de patiënt het verzoek heeft vastgelegd. Deze contra-indicaties kunnen zich met name voordoen in de vorm van uitingen van de patiënt die niet met dit verzoek overeenstemmen. De contra-indicaties kunnen zich zowel voordoen in de periode waarin de patiënt nog in staat was een relevante wil te vormen en te uiten als in de periode na het moment waarop de patiënt niet meer in staat is zijn wil te vormen en te uiten door voortgeschreden dementie. In de laatste situatie kunnen zij niet meer rechtstreeks worden opgevat als een wilsuiting expliciet gericht op het intrekken of aanpassen van het eerdere verzoek. Deze uitingen zijn wel relevant voor de beoordeling van de actuele gesteldheid van de patiënt. Die gesteldheid kan zodanig zijn dat de arts tot de conclusie moet komen dat de daadwerkelijke situatie niet overeenstemt met de in het verzoek voorziene situatie. 

4.2 De overtuiging dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt op het moment van de inwilliging van het verzoek
De vraag of sprake is van actueel en ondraaglijk lijden door een patiënt met voortgeschreden dementie kan slechts in een concreet geval door de arts worden beantwoord. Er zijn voorbeelden van gevallen waarin sprake kan zijn van ondraaglijk lijden:

  • Indien de demente patiënt lijdt aan een andere aandoening, die fysiek ondraaglijk lijden veroorzaakt.
  • Indien uit de concrete situatie waarin de demente patiënt verkeert, is af te leiden dat deze ondraaglijk lijdt onder uiterst onaangename fysieke gevolgen van zijn dementie.
  • Indien de patiënt zich, als gevolg van de voortgeschreden dementie, bevindt in de toestand die hijzelf in zijn wilsverklaring als ondraaglijk lijden heeft aangemerkt én waarbij uit het bestendig gedrag van de patiënt kan worden afgeleid dat hij – ondanks het ontbreken van fysieke aandoeningen – daadwerkelijk ondraaglijk lijdt. Of daarvan sprake is moet worden afgeleid uit alle omstandigheden van het concrete geval. Daarbij kunnen alle uitlatingen van de patiënt een rol spelen. Omdat de patiënt niet meer in staat is een relevante wil te vormen en een daarmee samenhangend actueel standpunt over zijn lijden te expliciteren, zal uiteindelijk de arts de vraag naar de ernst van het lijden moeten beoordelen op basis van zijn conclusies over de actuele gesteldheid van de patiënt.

4.3 Voorlichting van de patiënt over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten
De arts moet tot de overtuiging komen dat de patiënt op het moment dat hij het verzoek vastlegde, voldoende was ingelicht over de betekenis en de consequenties daarvan. De arts moet zich daarnaast inspannen om betekenisvol te communiceren met de patiënt over zijn situatie en vooruitzichten. 

4.4 Met de patiënt bereikte overtuiging dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was
De arts moet de overtuiging hebben dat er zowel naar medisch inzicht, als in het licht van het schriftelijke verzoek van de patiënt, geen redelijke andere oplossing is voor de actuele situatie van de patiënt. Deze eis kan geen betrekking hebben op de actuele overtuiging van de patiënt. Ten tijde van het vastleggen van het verzoek geldt doorgaans dat uit het schriftelijke verzoek zelf of uit de omstandigheden waaronder het destijds is vastgelegd naar voren komt dat de patiënt rekening heeft gehouden met (het ontbreken van) redelijke andere oplossingen voor de in de schriftelijke verklaring omschreven situatie, en dit heeft betrokken in de beslissing het schriftelijk verzoek op te stellen.

4.5 Het raadplegen van ten minste één andere, onafhankelijke arts, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de bovenstaande zorgvuldigheidseisen
Indien de patiënt niet meer in staat is zelf een wil over de voorgenomen levensbeëindiging te vormen en te uiten, zal dat aanleiding geven een tweede onafhankelijke arts met specifieke deskundigheid te raadplegen en daarbij aandacht te besteden aan de bijzonderheden met betrekking tot de zorgvuldigheidseisen. De arts zal deze andere arts ook de gelegenheid geven zich uit te laten over de concrete wijze waarop de arts van plan is de levensbeëindiging uit te voeren

4.6 Medisch zorgvuldige uitvoering van de levensbeëindiging
Bij de voorbereiding en uitvoering moet rekening wordt gehouden met mogelijk irrationeel of onvoorspelbaar gedrag van de patiënt als gevolg van de dementie. Een arts kan bijvoorbeeld tot de conclusie komen dat voorafgaande medicatie aangewezen is, ook al kan de arts daarover niet betekenisvol communiceren met de patiënt. Deze situatie kan er ook voor zorgen dat de arts niet kan vragen om de specifieke instemming van andere medische handelingen die hij nodig acht voor een zorgvuldige uitvoering van de verzochte levensbeëindiging.  

5. Conclusie
De Hoge Raad heeft met deze uitspraak meer duidelijkheid gegeven over de beoordeling van een schriftelijk euthanasieverzoek van dementerende patiënten. Het blijft echter afhankelijk van alle omstandigheden van het geval of het is toegestaan om gevolg te geven aan een dergelijk verzoek. Het is nog altijd aan de arts om zelf de afweging te maken of aan een verzoek om levensbeëindiging uitvoering wordt gegeven. Of de euthanasiepraktijk de door haar gewenste duidelijkheid heeft verkregen, is dus nog maar de vraag. 


[1] Rb. Den Haag 11 september 2019, ECLI:NL:RBDHA:2019:9506; omwille van de omvang van het artikel zullen de concrete feiten van de zaak niet nader worden besproken, maar zal slechts het juridisch kader uiteengezet worden. 

[2] Hoge Raad 21 april 2020, ECLI:NL:HR:2020:712. 

[3] Art. 289 en 293 Strafrecht i.s.m. Wet toetsing levensbeëindiging. 

[4] De enkele omstandigheid dat de patiënt nog wel in staat is woorden te uiten, staat erop zich niet aan in de weg dat de arts tot de conclusie kan komen dat de patiënt niet meer in staat is een met betrekking tot zijn levensbeëindiging relevante wil te vormen en te uiten. Verbale of andere uitingen van de patiënt kunnen wel van wezenlijk belang zijn, zowel bij de beoordeling van mogelijke contra-indicaties als bij de beoordeling van het actuele lijden van de patiënt.

Reageer op dit bericht

Recente artikelen

Recente reactie

Door: Benni de Jong

Dit is een helder en verduidelijkend artikel! Al roept Vladimir Poetin ook bij mij enige wrevel en gruwel op, voor het voortbestaan van een land als Rusland is hij mijns inziens onmisbaar, al laat zijn politieke uitvoering zeer te wensen over. Zijn voorgangers waren zéker niet het antwoord op deze post-communistische (groot?)macht! Gorbatsjov was té voortvarend in zijn progressieve beleid, terwijl de vrouwen betastende, immer dronken Jeltsin er een puinhoop van maakte. In de jaren negentig was Rusland dan ook een broednest van criminelen, die vrijwel ongehinderd hun gang konden gaan : het tekende de geboorte van de Russische mafia, die, inmiddels naar het Westen doorverhuisd, onuitroeibaar blijkt te zijn! Poetin, tenslotte, "het gesorg dat alles wir reg gekom het"... welnu, veel dan toch. Volgens mij wordt het weer tijd voor het herstel van de post-tweedewereldoorlogse Sovjet-Unie (of het eerdere tsaristische Russische Rijk), qua grondgebied en mensenmassa dan, om een voorlopig tegenwicht te kunnen bieden aan opkomende grootheden als China en India, en wie weet aan welke landen in Azië en mogelijk ook in Latijns-Amerika en Afrika nog meer, voor zover die zich in de nabije toekomst zullen komen aandienen om een stuk van de machtstaart in de wereld mee te verorberen... Ook voor de rest van het noordelijk halfrond, ons leefgebied, zal dit een steun blijken te zijn. Het puntje "Nederlandse-taalgebruik" is nog wat zorgelijk bij Chantal. Echter, de schrijfster is een jongedame van 20 lentes, die zich in de loop der jaren op dat punt nog wel verder ontwikkelen zal. Haar opmerkzaamheid en historische verwijzingen laten niets aan scherpte en zorgvuldigheid te wensen over. Ga zo door, mejuffrouw Van der Welde!

Door: Carola Leenders

Mooi artikel Kyra! Trots op je!

Door: Erna Smittenberg

"Smittenberg" uiteraard ...:.)

Uw browser is niet meer van deze tijd!

Update uw browser om optimaal van deze website (en vele anderen) te genieten Nu updaten!

×